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N° adhérent 2018-2019 : |
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Nom de l'adhérent : |
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Prénom de l'adhérent : |
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Date de naissance **/**/**** : |
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Téléphone 1 : |
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Téléphone 2 : |
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Email 1 : |
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Email 2 : |
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Adresse : |
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Code Postal + Ville : |
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Sexe : |
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Nom du responsable (si différent) : |
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Piscine 1er choix : |
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Jour 1er choix : |
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Horaire 1er choix : |
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Activité 1er choix : |
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Piscine 2ème choix : |
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Jour 2ème choix : |
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Horaire 2ème choix : |
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Activité 2ème choix : |
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Message : |
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